FORMULARZ ZAPISU NA SZCZEPIENIE PRZECIW COVID-19

* - Pola wymagane.

Przychodnia Centrum – wybierz miejsce szczepienia:
—Proszę wybrać opcję—Przychodnia Zdrowia nr 1 w Siedlcach, ul. Ks. Niedziałka14, 08-110 SiedlcePrzychodnia Zdrowia nr 4 „Centrum Matki i Dziecka” w Siedlcach, ul. Kleeberga 2, 08-110 SiedlcePrzychodnia Zdrowia w Oleśnicy - filia, Oleśnica 132, 08-117 WodyniePrzychodnia Zdrowia w Hołubli – filia, ul. Siedlecka 68, 08-107 PaprotniaPrzychodnia Zdrowia w Domanicach Kolonii – filia, Domanice Kolonia 17, 08-113 Domanice Kolonia,Przychodnia Zdrowia „DĄBRÓWKA” w Mińsku Mazowieckim - filia, ul. Dąbrówki 52, 05-300 Mińsk MazowieckiPrzychodnia Zdrowia w Wielgolesie - filia, ul. Nowowiejska 34, 05-334 LatowiczPrzychodnia Zdrowia w Latowiczu - filia, ul. Św. Ducha 30, 05-334 LatowiczPrzychodnia Zdrowia w Dębem Wielkim - filia, ul. Szkolna 17, 05-311 Dębe WielkiePrzychodnia Zdrowia w Łukowie, ul. Międzyrzecka 66, 21-400 ŁukówPrzychodnia Zdrowia w Bielanach - filia, ul. Podlaska 10, 08-311 BielanyPrzychodnia Zdrowia w Ceranowie - filia, Ceranów 25, 08-322 CeranówPrzychodnia Zdrowia w Nurze - filia, ul. Drohiczyńska 8, 07-322 NurPrzychodnia Zdrowia w Sterdyni - filia, ul. Lipowa 1A, 08-320 SterdyńPrzychodnia Zdrowia w Strachówce - filia, Norwida 7, 05-282 StrachówkaPrzychodnia Zdrowia w Pustelniku – filia, ul. Szkolna 16, 05-304 StanisławówPrzychodnia Zdrowia w Poświętnem – filia, Szkolna 4, 05-326 PoświętnePrzychodnia Zdrowia w Andrzejewie – filia, ul. Srebińska 11, 07-305 AndrzejewoPrzychodnia Zdrowia w Warszawie -filia, ul. Narbutta 29, 02-536 WarszawaPrzychodnia Zdrowia nr 5 w Siedlcach - filia, ul. Romanówka 19, 08-110 SiedlcePrzychodnia Zdrowia nr 7 w Siedlcach – filia, ul. Terespolska 12, 08-110 SiedlcePrzychodnia Zdrowia w Seroczynie - filia, ul. Siedlecka 3, 08-116 SeroczynPrzychodnia Zdrowia w Mińsku Mazowieckim, ul. Piłsudskiego 42A, 05-300 Mińsk MazowieckiPrzychodnia Zdrowia w Aleksandrowie – filia, Aleksandrów 43B, 21-400 ŁukówPrzychodnia Zdrowia w Garwolinie, ul. Korczaka 35/3, 08-400 GarwolinPrzychodnia Zdrowia w Rozbitym Kamieniu – filia, ul. W. Szajkowskiego 7, 08-311 BielanyPrzychodnia Zdrowia w Stanisławowie – filia, ul. Szkolna 6, 05-304 StanisławówPrzychodnia Zdrowia w Wierzbnie – filia, Wierzbno 88, 07-111 WierzbnoPrzychodnia Zdrowia w Krynce – filia, Krynka 1C, 21-400 ŁukówPrzychodnia Zdrowia w Żelechowie – filia, ul. Piłsudskiego 34, 08-430 Żelechów

Osoba poniżej 60 roku życia: NIETAK

Jeżeli TAK proszę zaznaczyć wskazania zdrowotne zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 jakie u Pani/ Pana występują:

przewlekłe choroby nerek,deficyty neurologiczne (np. demencja),choroby płuc.choroby nowotworowe,cukrzycę,POChP,choroby naczyń mózgowych,nadciśnienie tętnicze,niedobory odporności,choroby układu sercowo-naczyniowego,przewlekłe choroby wątroby,otyłość,choroby związane z uzależnieniem od nikotyny,astmę oskrzelową,talasemię,mukowiscydozę,anemię sierpowatą.