FORMULARZ ZAPISU NA SZCZEPIENIE PRZECIW COVID-19

    * - Pola wymagane.

    Przychodnia Centrum – wybierz miejsce szczepienia:

    Osoba poniżej 60 roku życia:

    Jeżeli TAK proszę zaznaczyć wskazania zdrowotne zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 jakie u Pani/ Pana występują: