PROCEDURA UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

W CENTRUM MEDYCZNO-DIAGNOSTYCZNYM SP. Z O. O.

INFORMACJA DLA PACJENTÓW

 

I. Cel procedury

1. Niniejsza procedura postępowania ma na celu ustalenie jednolitych zasad udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi, osobom upoważnionym, przedstawicielom ustawowym pacjenta oraz organom i podmiotom uprawnionym do dostępu do dokumentacji medycznej na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
2. Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
3. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach odrębnych, ustawie z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych oraz Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO).

II. Osoby uprawnione

1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
   • Rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 roku życia – za okazaniem metryki urodzenia dziecka, a w przypadku braku tego dokumentu, po złożeniu stosownego oświadczenia (wzór oświadczenia stanowi Załącznik nr 3 do niniejszej Procedury),
   • Opiekunom ustanowionym przez sąd – za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, kuratela, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym),
   • Pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, za okazaniem ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość, np. dowodu osobistego, prawa jazdy lub paszportu;
   • Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta po wykazaniu uprawnienia w szczególności za okazaniem odpowiedniego dokumentu potwierdzającego tożsamość np.: dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy), w tym:
   • Osobie wskazanej (upoważnionej) przez pacjenta w jego dokumentacji indywidualnej lub upoważnionej przez pacjenta  na podstawie odrębnego pełnomocnictwa (upoważnienia) za okazaniem ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość np. dowodu osobistego, paszportu oraz po złożeniu stosownego upoważnienia. W załączeniu przykładowy wzór takiego upoważnienia, wzór ma charakter pomocniczy.
2. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia, z zastrzeżeniem ust. 3 i 4.
3. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd.
4. W przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd.
5. Pełnomocnictwo (upoważnienie), o którym mowa w ust. 1.3, może być udzielone w następujących formach:
   • W formie ustnej: Pracownik przyjmujący upoważnienie jest zobowiązany do dokładnej weryfikacji tożsamości osoby udzielającej upoważnienia poprzez sprawdzenie ważnego dokumentu tożsamości (np. dowód osobisty, paszport). Fakt udzielenia upoważnienia ustnego oraz sposób weryfikacji tożsamości należy szczegółowo odnotować w dokumentacji medycznej lub sporządzić notatkę służbową i załączyć ją do dokumentacji, podając datę, godzinę oraz dane identyfikacyjne obu stron.
   • W formie pisemnej w obecności pracownika: Pracownik CMD poświadcza fakt złożenia w jego obecności podpisu przez udzielającego pełnomocnictwa (upoważniającego), po uprzedniej weryfikacji jego tożsamości.
   • W formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym lub w formie aktu notarialnego.

III. Formy udostępniania dokumentacji medycznej

1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana uprawnionym osobom i instytucjom w szczególności:

• Do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia:
  – w placówce CMD w obecności pracownika uprawnionego do udostępniania dokumentacji medycznej;

zawsze z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;

• Przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
• Przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
• Za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
• Na informatycznym nośniku danych.

2. W przypadku udostępnienia dokumentacji w sposób określony w ust. 1 pkt 1.3 w dokumentacji Szpitala pozostawia się poświadczoną za zgodność z oryginałem kserokopię oryginału lub pełny odpis wydanej dokumentacji.
3. Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. W celu monitorowania wypożyczenia i zwrotu zdjęć rentgenowskich prowadzi się ewidencję zawierającą:
   • datę wydania zdjęcia;
   • dane osoby odbierającej (imię, nazwisko, numer dokumentu tożsamości);
   • termin planowanego zwrotu;
   • datę faktycznego zwrotu.

W przypadku nieoddania zdjęć w ustalonym terminie, CMD może podjąć odpowiednie działania w celu ich odzyskania.

4. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 1 pkt 1.4 i 1.5 na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów.

IV. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

1. Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.
2. W celu uzyskania wglądu, wyciągu, wydruku, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego, składa wniosek (przykładowy wzór w załączeniu) o wgląd lub wydanie dokumentacji medycznej w formie pisemnej, ustnej lub elektronicznej.

Pocztą tradycyjną na adres:
Centrum Medyczno-Diagnostyczne Sp. z o.o.
na adres wybranej Przychodni

za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej:
na adres  www  wybranej Przychodni

lub osobiście w siedzibie przychodni, w dni robocze, od poniedziałku do piątku, w godzinach pracy wybranej Przychodni.

W przypadku wniosków składanych ustnie, pracownik CMD przyjmujący wniosek jest zobowiązany do sporządzenia pisemnej notatki służbowej zawierającej:

• datę i godzinę przyjęcia wniosku;
• dane identyfikacyjne wnioskodawcy (imię, nazwisko, numer PESEL lub inny dokument potwierdzający tożsamość);
• zakres żądanej dokumentacji;
• sposób weryfikacji tożsamości wnioskodawcy;
• podpis pracownika przyjmującego wniosek.

Notatka służbowa zostaje dołączona do dokumentacji medycznej pacjenta.

3. Wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej, będący dokumentem pomocniczym, określającym zakres informacji niezbędnych do przygotowania dokumentacji medycznej w celu jej udostępnienia stanowi załącznik do niniejszej Procedury.
4. Wzór wniosku, o którym mowa w poprzednim ustępie można pobrać:

• ze strony internetowej CMD w zakładce – „Strefa pacjenta” – Udostępnianie dokumentacji medycznej
• w rejestracji każdej przychodni CMD

5. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, z uwzględnieniem czasu niezbędnego do jej przygotowania oraz po weryfikacji tożsamości osoby uprawnionej do wglądu w dokumentację lub uprawnionej odbioru dokumentacji. Maksymalnie do 3 dni roboczych od momentu złożenia wniosku.
6. W przypadku udostępniania dokumentacji medycznej na podstawie wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej złożonego drogą pocztową lub elektroniczną, weryfikacja tożsamości odbywać się będzie przy udostępnianiu / odbiorze dokumentacji.
7. Dokumentacja medyczna, stosownie do złożonego wniosku o udostępnienie, może zostać przesłana drogą pocztową na wskazany we wniosku adres, pod warunkiem wcześniejszej weryfikacji tożsamości osoby składającej wniosek o udostępnienie dokumentacji. W przypadku wniosków składanych drogą pocztową lub elektroniczną, weryfikacja tożsamości odbywa się poprzez:

• Weryfikację danych osobowych: sprawdzenie zgodności podanych we wniosku danych (imię, nazwisko, numer PESEL, adres zamieszkania) z danymi posiadanymi przez CMD;
• Dołączenie kopii dokumentu tożsamości potwierdzającego dane osobowe wnioskodawcy;
• W przypadku wniosków elektronicznych, złożenie wniosku opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.

8. W razie wątpliwości co do tożsamości wnioskodawcy, CMD może poprosić o dodatkowe potwierdzenie danych lub odmówić udostępnienia dokumentacji do czasu jednoznacznego zweryfikowania tożsamości.
9. Koszt przesłania dokumentacji medycznej drogą pocztową pokrywa w całości osoba wnioskująca o jej udostępnienie. Dokumentacja jest wysyłana przesyłką rejestrowaną (np. list polecony) zgodnie z aktualnym cennikiem operatora pocztowego. Opłata za przesyłkę jest pobierana przed wysłaniem dokumentacji.
10. Dokumentacja medyczna, stosownie do złożonego wniosku o udostępnienie może zostać przesłana na wskazany adres poczty elektronicznej, wówczas zostanie przesłana w zaszyfrowanym pliku. Hasło dostępu do tego pliku zostanie przekazane odbiorcy dokumentacji innym kanałem informacyjnym.
11. W przypadkach szczególnych, związanych z ochroną życia pacjenta dokumentacja medyczna będzie udostępniana niezwłocznie.
12. Autentyczność wydawanej dokumentacji medycznej należy potwierdzić podpisem wydającego za zgodność z oryginałem, datą oraz pieczątką CMD.

V. Udostępnianie dokumentacji medycznej podmiotom innym niż wskazane w pkt. II

1. Dokumentacja medyczna udostępniana jest także zgodnie z art. 26 ust. 3  ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta:
   • Podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
   • Organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli;
   • Podmiotom, o których mowa w 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
   • Upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą;
   • Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
   • Ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
   • Uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
   • Organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
   • Podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
   • Zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
   • Komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
   • Osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
   • Wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta  w zakresie prowadzonego postępowania;
   • Spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta;
   • Osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
   • Członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań;
   • Innym podmiotom uprawnionym na mocy odrębnych przepisów prawa.
2. Dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych.
3. Osoby, o których mowa w ust. 2, są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta.
4. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
5. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne.
6. Odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej wymaga formy pisemnej z podaniem przyczyny odmowy. Odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu.

VI. Zasady odpłatności udostępnionej dokumentacji medycznej

1. CMD nie pobiera opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii kiedy, wniosek na udostępnienie dokumentacji medycznej wpłynął:

• Od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,
• Od organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
• Od pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego za pierwsze udostępnienie dokumentacji medycznej w żądanym zakresie, przez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, a także w razie udostępnienia na informatycznym nośniku danych lub przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Zgodnie z art. 28 ust. 2a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do bezpłatnego uzyskania pierwszej kopii dokumentacji medycznej w żądanym zakresie.
• W przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych; w tym przypadku na wniosku o wydanie dokumentacji medycznej trzeba wyraźnie to zaznaczyć i okazać dokument potwierdzający,
• W przypadku udostępniania dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

2. Za kolejne udostępnienie dokumentacji medycznej przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, na informatycznym nośniku danych, przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu), podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę, w wysokości określonej w obowiązujących przepisach.
3. Maksymalna wysokość opłaty za:

L.p.	RODZAJ	KWOTA**
1	Jedna strona sporządzenia kopii dokumentacji medycznej (po raz pierwszy w żądanym zakresie)*	bezpłatnie
2	Jedna strona sporządzenia kopii dokumentacji medycznej	0,60 zł
3	Jedna strona sporządzenia wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej (po raz pierwszy w żądanym zakresie)*	bezpłatnie
4	Jedna strona sporządzenia wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej	17,00 zł
5	Udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych  (po raz pierwszy w żądanym zakresie)*	bezpłatnie
6	Udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych	3,50 zł
7	Do wglądu na miejscu	bezpłatnie

 

* Nie dotyczy przypadków udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 2 (poprzez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku) i pkt 5 (na informatycznym nośniku danych) oraz ust. 3 (poprzez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego – skan) Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta lub w trybie art. 15 ust.3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

** Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentowi (w tym osobie upoważnionej przez pacjenta) albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a także innemu podmiotowi udzielającemu temu pacjentowi świadczeń zdrowotnych (jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych) jest zwolnione z podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 Ustawy z dnia 11.03.2004 o podatku od towarów i usług.

 

4. Opłaty z tytułu udostępnienia dokumentacji medycznej wnoszone są:

• przelewem na konto bankowe:

Odbiorca: Centrum Medyczno-Diagnostyczne Sp. z o. o.

Nr konta bankowego: 61 1020 4476 0000 8602 0123 7015

Tytułem: Opłata za przesyłkę dokumentacji medycznej. Imię i nazwisko pacjenta. Nazwa przychodni.

• lub gotówką w rejestracji każdej przychodni CMD.

5. Na żądanie składającego wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej CMD wystawia fakturę.
6. Opłata za wysyłkę pocztą na adres wnioskującego wynosi: 12,30 zł*

*zgodnie z cennikiem Poczty Polskiej (list ekonomiczny, polecony, za potwierdzeniem odbioru)

VII. Przechowywanie dokumentacji medycznej

1. CMD przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem poniższych przypadków określonych w obowiązujących przepisach prawa, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania:

a) 30 lat w przypadku:

• Dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
• Dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
• Dokumentacji medycznej dotyczącej pacjentów leczonych na oddziałach psychiatrycznych, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
• Dokumentacji medycznej dotyczącej pacjentów leczonych na oddziałach psychiatrycznych, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
• Dokumentacji medycznej dotyczącej osób zakażonych wirusem HIV, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

b) 10 lat w przypadku:

• Zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie.

c) 5 lat w przypadku:

• Skierowań na badania lub zleceń lekarza, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza.

d) 2 lata w przypadku:

• Skierowań na badania lub zleceń lekarza, jeżeli świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie, chyba że pacjent odebrał skierowanie.

e) 22 lata w przypadku:

• Dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia.

 

 

---

 

PLIKI DO POBRANIA

 

---